Stamningsforskare Per Alm

Skillnader i hjärnan hos stammande

 

60 år av talträning

Per Alm 141129-sth-stamningsforeningen

 

Stamning och The Basil Ganglia

Per Alm, Ph.D., University of Alberta (Winter 2006)

 

Per Alms doktorsavhandling - Vad orsakar stamning

Ett pressmeddelande 2005-12-04 publicerat i Medicin, vård och hälsa. Per Alm doktorerade med avhandling med titeln: On the causal mechanisms of stuttering.

”Stamning är ett av de vanligaste talproblemen, och förekommer i hela världen. Olika teorier har förlagt orsaken till stamning än till omgivningens reaktioner, än till stammarens psyke och än till felrelationer i hans eller hennes hjärna. Per Alm vid Lunds universitet har nu skrivit en avhandling i neuropsykologi om stamning.

Enligt Per Alm verkar stamning handla om ett problem med talets startsignaler. Varje stavelse behöver en signal som talar om exakt när den skall starta - om det blir problem här så fastnar man i talet. Man får svårt att komma igång, eller upprepar det man redan sagt.

Ett känt faktum är att stammare ofta tillfälligt slipper sin stamning när de sjunger, imiterar en dialekt, talar i kör eller på andra sätt förändrar sin röst. Per Alm förklarar detta med att det är hjärnans ”andra talsystem” som då kopplas in. Enligt hans modell finns det nämligen två parallella talsystem som stammande har problem med. Sång, körtalande och annat förändrat tal tycks däremot gå via det andra systemet och flyter oftast bra även hos dem som stammar.

Per Alms modell skulle också kunna förklara varför många stammande får bättre flyt om man i hörlurar förvränger hur de hör sin egen röst – det ändrade ljudet leder till ett skifte av styrsystem för talet. Forskning pågår, särskilt i USA, om möjligheterna att använda förändrat ljud i en hörapparat som talhjälpmedel för stammande”.  //Björck

 

Ur DNs artikelserie om stamning 2007

När signalsystemet är i olag hackar talet

Per Alm har skrivit en avhandling om stamning som publicerades för två år sedan.

Han menar att människans hjärna har två system för start av tal: ”Mittsystemet” som finns vid hjärnans mittlinje och dominerar i spontant tal. ”Sidosystemet” som bland annat omfattar delar av hjärnbarken och överväger vid till exempel sång och teater. När vanligt tal övergår i sång eller diktläsning växlar hjärnan blixtsnabbt mellan systemen. Det är troligen mittsystemet som stammare har problem med, enligt Alm. De har svårt att ta sig framåt i talsekvensen.

-De vet vad de vill säga, men kan inte komma vidare, säger Per Alm.

Sidosystemet däremot, som vi använder när vi sjunger och spelar teater, kan utnyttja yttre stöd för startsignalema – ett gitarrackord, i en rytm eller en motreplik.  Exakt vad störningen i hjärnan i skulle bero på vet man inte. Men det finns paralleller med sjukdomen Parkinson, menar vissa forskare, bland dem Per Alm. En person som lider av Parkinson har brist på signalsubstansen dopamin i mitten av hjärnan. Dopamin är en substans som bland annat sätter i gång kroppens rörelser.

-Stammande personer som på försök fått medicin mot Parkinson har antingen blivit bättre eller sämre i stamningen. Det tyder på att medicinen har effekt och att det kanske skulle kunna gå att stabilisera systemet.

Men det innebär naturligtvis inte att man har Parkinson bara för att man stammar, säger Per Alm. Och det finns ingen medicin som kan rekommenderas vid stamning i dag.

Forskning som inriktar sig på dopaminets betydelse för stamning pågår främst i USA, men forskningen är ännu i sin linda. Oenigheten inom forskarvärlden är stor. Någon fast klarlagd förklaring till stamning finns ännu inte.

I USA finns talhjälpmedel för stammande personer som fördröjer eller förändrar den egna rösten. Med hjälp av ”hörlurar” får hjärnan hjälp att skifta system. Men det är få personer som har tillgång till dessa eftersom de är så dyra. En modell stor som en hörapparat kostar uppemot 50 000 kronor.

//Alm //Lofors

 

 

MODERN STAMNINGSFORSKNING

Per Alms doktorsavhandling -05

Vad orsakar stamning

Ett pressmeddelande 2005-12-04 publicerat i Medicin, vård och hälsa. Per Alm doktorerade med avhandling med titeln: On the causal mechanisms of stuttering.

”Stamning är ett av de vanligaste talproblemen, och förekommer i hela världen. Olika teorier har förlagt orsaken till stamning än till omgivningens reaktioner, än till stammarens psyke och än till felrelationer i hans eller hennes hjärna. Per Alm vid Lunds universitet har nu skrivit en avhandling i neuropsykologi om stamning.

Enligt Per Alm verkar stamning handla om ett problem med talets startsignaler. Varje stavelse behöver en signal som talar om exakt när den skall starta - om det blir problem här så fastnar man i talet. Man får svårt att komma igång, eller upprepar det man redan sagt.

Ett känt faktum är att stammare ofta tillfälligt slipper sin stamning när de sjunger, imiterar en dialekt, talar i kör eller på andra sätt förändrar sin röst. Per Alm förklarar detta med att det är hjärnans ”andra talsystem” som då kopplas in. Enligt hans modell finns det nämligen två parallella talsystem som stammande har problem med. Sång, körtalande och annat förändrat tal tycks däremot gå via det andra systemet och flyter oftast bra även hos dem som stammar.

Per Alms modell skulle också kunna förklara varför många stammande får bättre flyt om man i hörlurar förvränger hur de hör sin egen röst – det ändrade ljudet leder till ett skifte av styrsystem för talet. Forskning pågår, särskilt i USA, om möjligheterna att använda förändrat ljud i en hörapparat som talhjälpmedel för stammande”.  //Björck

 

Ur DNs artikelserie om stamning 2007

När signalsystemet är i olag hackar talet

Per Alm har skrivit en avhandling om stamning som publicerades för två år sedan.

Han menar att människans hjärna har två system för start av tal: ”Mittsystemet” som finns vid hjärnans mittlinje och dominerar i spontant tal. ”Sidosystemet” som bland annat omfattar delar av hjärnbarken och överväger vid till exempel sång och teater. När vanligt tal övergår i sång eller diktläsning växlar hjärnan blixtsnabbt mellan systemen. Det är troligen mittsystemet som stammare har problem med, enligt Alm. De har svårt att ta sig framåt i talsekvensen.

-De vet vad de vill säga, men kan inte komma vidare, säger Per Alm.

Sidosystemet däremot, som vi använder när vi sjunger och spelar teater, kan utnyttja yttre stöd för startsignaler – ett gitarrackord, i en rytm eller en motreplik.  Exakt vad störningen i hjärnan i skulle bero på vet man inte. Men det finns paralleller med sjukdomen Parkinson, menar vissa forskare, bland dem Per Alm. En person som lider av Parkinson har brist på signalsubstansen dopamin i mitten av hjärnan. Dopamin är en substans som bland annat sätter i gång kroppens rörelser.

-Stammande personer som på försök fått medicin mot Parkinson har antingen blivit bättre eller sämre i stamningen. Det tyder på att medicinen har effekt och att det kanske skulle kunna gå att stabilisera systemet.

Men det innebär naturligtvis inte att man har Parkinson bara för att man stammar, säger Per Alm. Och det finns ingen medicin som kan rekommenderas vid stamning i dag.

Forskning som inriktar sig på dopaminets betydelse för stamning pågår främst i USA, men forskningen är ännu i sin linda. Oenigheten inom forskarvärlden är stor. Någon fast klarlagd förklaring till stamning finns ännu inte.

I USA finns talhjälpmedel för stammande personer som fördröjer eller förändrar den egna rösten. Med hjälp av ”hörlurar” får hjärnan hjälp att skifta system. Men det är få personer som har tillgång till dessa eftersom de är så dyra. En modell stor som en hörapparat kostar uppemot 50 000 kronor.

//Alm //Lofors

 

 

UTDRAG UR AVHANDLING "ON THE CAUSAL MECHANISMS OF STUTTERING", PER ALM 1

On the Causal Mechanisms of Stuttering 

(Vad orsakar stamning)

AV Per A. Alm, Lund University, Sweden, 2005

SAMMANFATTNING PÅ SVENSKA (SUMMARY IN SWEDISH)

1. Huvudpunkter från avhandlingen, i korthet

Föreslagen teori om stamning. Hjärnan har två parallella system för "timing" av stavelser och ljud i talet: "mittsystemet" och "sidosystemet". Stamning är kopplad till mittsystemet, vilket inkluderar basala ganglierna (strukturer mitt i hjärnan som är inblandade i automatisering av olika beteenden). Huvudproblemet föreslås vara bristande "startsignaler" för stavelserna och ljuden i talet.

Vidare föreslås att under vissa förhållanden skiftar styrningen av timing till sidosystemet, vilket göra att talet flyter eller stamningen minskar: (a) när talet kopplas till sinnesintryck, som vid körläsning eller tal i takt med metronom, (b) när någon aspekt av talet styrs med en förhöjd grad avuppmärksamhet, t.ex. vid imitation av dialekt, överdriven rytm, eller sänkt talhastighet, eller (c) vid sång. Också "förändrad hörselåterkoppling" föreslås stödja skifte till sidosystemet, baserat påsidosystemets inblandning vid bearbetning av sinnesintryck.

  • Stamning baseras inte på en "nervös" läggning, men är kopplad till en sänkt tröskel för avbrott i talet. Oro för talsituationer kan utvecklas som en effekt av talsvårigheterna.
  • En undergrupp av de stammande rapporterade vissa drag av uppmärksamhetstörning eller hyperaktivitet (ADHD) under barndomen. De flesta av dessa deltagare rapporterade också olika händelser av neurologisk natur före stamningen började, som förlossningskomplikationer eller hjärnskakning med medvetslöshet, vilka eventuellt kan ha påverkat basala ganglierna. Däremot rapporterade deltagarna utan tendens till ADHD under barndomen vanligen minst en stammande släkting men inga särskilda händelser av neurologisk art.

1. Definition av stamning

Förslag till definition av stamning, delvis baserat på tidigare definitioner:

Stamning är en talstörning som kännetecknas av svårigheter att röra sig framåt i talet, när personen vet vad han eller hon vill säga.

Störningen uttrycks som: svårigheter att initiera ljud; förlängningar av ljud; repetitioner av ljud, stavelser, ord eller fraser; omformuleringar; pauser; överflödiga ljud eller ord; eller undvikande av tal. I vissa fall är störningen förknippad med onormal muskelspänning eller onormala rörelser, särskilt i hals, mun och ansikte, men även i övriga kroppen.

Talstörningen kan vara dold om personen lyckas använda medvetna strategier för att undvika att visa symtom. Det är typiskt för stamning att symtomen försvinner vid sång, körläsning, eller tal i takt med metronom.

1. Bakgrund

Avhandlingen är ett försök att klarlägga orsaksmekanismerna bakom en av de vanligaste talstörningarna, stamning, vilken i vissa fall innebär ett allvarligt kommunikationshandikapp.

Orsakerna till stamning har förblivit oklara. Ett stort antal olika förklaringar har föreslagits, inriktade på psykologiska, sociala, inlärningsmässiga eller neurologiska aspekter. Avhandlingen fokuserar på hjärnan i förhållande till stamning, baserat på antagandet att alla faktorer som påverkar stamning har sin effekt genom påverkan på hjärnans funktioner. Utdrag ur avhandling "On the Causal Mechanisms of Stuttering", Per Alm 4

1. Strategi för projektet

En svårighet med denna typ av forskning är att stamning verkar vara en heterogen störning, med skiftande orsaksbakgrund och skiftande symtom, men det är inte klart hur dessa skillnader ska beskrivas. Följande strategi formulerades vid planering av projektet:

  • Att ge hög prioritet för teoretisk utveckling baserat på redan publicerade data.
  • Att använda en bred ansats och undersöka många olika aspekter hos samma individer.
  • Att använda en kombination av s.k. explorativa studier och prövning av specifika hypoteser.

1. Teoretiskt arbete

Det teoretiska arbetet var särskilt inriktat på två olika aspekter, dels stress/oro, dels basala ganglierna.

E.1. Artikel I: Stamning och förväntat obehag Artikel I är en förnyad analys av publicerade data angående hjärtfrekvensen hos stammandepersoner i stressande talsituationer. Denna typ av studie har inte kunnat visa något tydligt samband mellan stamning och stress eller oro. Tvärtom har flera studier rapporterat lägre hjärtfrekvens och blodtryck hos stammande personer när de utsätts för stressande press att tala. Detta har lett några författare till den oväntade slutsatsen att stamning skulle minska stress, och att stamning skulle uppfylla någon typ av omedvetet behov hos dem som stammar. Med andra ord, resultaten av dessa studier har föreslagits stödja en psykoanalytisk förklaring av stamning.

I artikel I argumenteras för att dessa rapporter har blivit misstolkade: sänkning av hjärtfrekvens och blodtryck är en normal och vanlig reaktion hos människor och andra däggdjur i situationer där man förväntar sig att något obehagligt kommer att inträffa, när man inte vet hur man bäst ska hantera situationen. Denna typ av reaktion har också kallats "freezing", eftersom den är förknippad med varierande grad av hämning av rörelserna. Vidare föreslås i artikeln att hos stammande är denna reaktion en effekt av tidigare negativa erfarenheter av stamning, vilka kan skapa förväntan om obehag i talsituationer.

E.2. Artikel II + fortsatt diskussion i avhandlingen: Stamning och basala ganglierna

Vänster och höger hjärnhalva. Den mest spridda neurologiska teorin om stamning, under de senaste 75 åren, har varit att stamning orsakas av en konflikt mellan vänster och höger hjärnhalva angående styrningen av talet. Normalt styrs talet framför allt av vänster hjärnhalva, men hos stammande personer verkar höger hjärnhalva vara mer aktiv än normalt vid tal. I artikel II argumenteras dock för att den ovanligt kraftiga inblandningen av höger hjärnhalva inte orsakar stamning, utan istället delvis kompenserar för den grundläggande störningen.1

Basala ganglierna: en del av "mittsystemet". En alternativ teori, som föreslås i denna avhandling, är att stamning orsakas av en störning i den automatiska produktionen av en talsekvens. Störningen är kopplad till det mediala premotoriska systemet i hjärnan, eller förkortat mittsystemet.2 "Premotorisk" syftar på att detta system medverkar i planering och styrning av motorik, inklusive tal. Mittsystemet är lokaliserat runt hjärnans mittlinje, och består framför allt av basala ganglierna och supplementära motor-arean (SMA). Basala ganglierna är en samling strukturer ungefär i mitten av hjärnan, med viktiga funktioner för automatisering av olika typer av

1 Detta har föreslagits tidigare, av A. R. Braun och medarbetare (1997).

2 Denna terminologi är en översättning och förkortning av "the medial premotor system". I nästa avsnitt diskuteras

även "the lateral premotor system", eller "sidosystemet". Modellen om dubbla premotoriska system är formulerad av G.

Goldberg (1985; 1991), "the dual premotor systems hypothesis", dock utan koppling till stamning.

Utdrag ur avhandling "On the Causal Mechanisms of Stuttering", Per Alm 5 beteenden, inklusive motorik vid tal. Ett välkänt exempel på en störning av basala gangliernas funktion är Parkinsons sjukdom, som orsakas av brist på signalsubstansen dopamin och som resulterar i svårigheter att initiera rörelser. Dopamin reglerar funktionen hos basala ganglierna på ett komplext sätt, i samspel med flera andra signalsubstanser. SMA är en del av hjärnbarken och antas ha en nyckelroll när det gäller att generera "startsignaler" för rörelser, inklusive talorganensrörelser.

Grundvalen för denna teori är att tal kan beskrivas som en motorisk sekvens, där stavelser och ljud utgör delar (segment). Det är sannolikt att basala ganglierna och SMA har en viktig funktion vid normalt tal: att basala ganglierna genererar "tidsmarkörer" vid slutet av segmenten i sekvensen, och därigenom signalerar till SMA att ge startsignal för nästa segment. Den centrala störningen vid stamning föreslås vara bristande funktion hos dessa startsignaler.

Dubbla premotoriska system. En slående aspekt av stamning är att symptomen vanligtvis inte märks under vissa omständigheter, t.ex. vid tal i takt med metronom, vid högläsning tillsammans med någon annan eller vid sång. I avhandlingen föreslås att dessa fenomen kan förklaras med att hjärnan har två parallella premotoriska system, med vissa funktionella skillnader: mittsystemet (diskuterat ovan) och sidosystemet. Sidosystemet består av den laterala premotoriska hjärnbarken och lillhjärnan.

När talkontrollen växlas från mittsystemet till sidosystemet är stamningssymtomen borta eller minskade. Enligt denna modell har båda systemen förmåga att styra startsignalerna för talsekvensen, men med vissa begränsningar. Vid spontant tal, som syftar till att förmedla ett budskap och som baseras på en vilja att kommunicera, så styrs startsignalerna normalt genom mittsystemet. Men om startsignalerna på något sätt kopplas till yttre signaler (t.ex. en metronom eller rösten av en annan person vid högläsning tillsammans) så tas styrningen över av sidosystemet. Detta skulle förklara varför stamning inte visas under dessa förhållanden: störningen hos mittsystemet kopplas förbi vid växlingen till sidosystemet.

Sidosystemet har förmåga att producera startsignaler även utan stöd från yttre signaler, men det kräver en förhöjd nivå av uppmärksamhet på någon aspekt av talet, vilket gör talet mindre spontant. I avhandlingen föreslås att denna effekt visas när stamningen minskar vid imitation av en dialekt, vid tal med överdriven rytm eller vid tal med medvetet kontrollerad sänkt talhastighet.

Även tal vid rollspel, då uttrycken är medvetet kontrollerade, skulle enligt denna modell styras av sidosystemet. Vidare föreslås att den typiska frånvaron av stamning vid sång också är en effekt av denna mekanism: när man sjunger är den exakta tidpunkten för varje stavelse bestämd av rytmen i sången, och forskningsstudier pekar på att denna rytm produceras av sidosystemet.

En intressant aspekt av stamning är att talstörningen ofta minskas tydligt av förändring av hörselåterkopplingen, d.v.s. när en elektronisk anordning med mikrofon och hörsnäcka används för att ändra hur den egna rösten hörs. Tonhöjden av rösten kan förändras och ljudet kan fördröjas en aning. Den bakomliggande mekanismen är sannolikt komplex, men med utgångspunkt från aktuell forskning om hjärnan argumenteras i avhandlingen att denna förändring av hörselåterkopplingen understödjer skifte i talkontrollen från mittsystemet till sidosystemet.

Detta är i linje med principen att sidosystemet är aktivt när tal kombineras med bearbetning av sinnesintryck.

Fluktuationer i funktionen hos mittsystemet. Det är en vanlig observation att symtom av olika motoriska störningar hos basala ganglierna tenderar att fluktuera beroende på t.ex. stress och stämningsläge. Sådana fluktuationer verkar finnas i de flesta fall av stamning. En modell föreslås där graden av stamningssymtom vid ett visst tillfälle påverkas av graden av motstridiga impulser (tankar eller känslor) i situationen. En hög nivå av motstridiga impulser kan resultera i ökad stamning, medan entydiga impulser, t.ex. odelad glädje eller vrede, tenderar att öka talflytet. På samma sätt kan tal när man är ensam eller tal med husdjur ses som situationer med en låg grad av motstridiga impulser, och vanligen en hög grad av flyt i talet.

UTDRAG UR AVHANDLING "ON THE CAUSAL MECHANISMS OF STUTTERING", PER ALM 6

Denna modell kan leda till frågan om stamning orsakas av psykologiska konflikter. Dock pekar tillgängliga data på att stammande personer i allmänhet inte har en förhöjd nivå av "neurotisism" eller allmän oro. Istället finns stöd för en modell där bestående stamning är kopplad till ett neurologiskt tillstånd med sänkt tröskel för avbrott i talet.

Det bör påpekas att graden av stamningssymtom vid ett visst tillfälle sannolikt påverkas av en lång rad faktorer, t.ex. graden av uppmärksamhet på talet (ibland mer stamning vid avkoppling), tidspress, tidigare negativa erfarenheter av en viss situation, och allmäntillståndet (t.ex. förkylning). En slutsats av detta resonemang är att det psykologiska tillståndet hos en stammande person inte låter sig bedömas utifrån mängden observerad stamning.

"Medrörelser". I vissa fall är stamningen förknippad med ofrivilliga rörelser och ökad muskelspänning. Dessa s.k. medrörelser har ofta betraktats som sekundära inlärda beteenden, vilka i början hade syftet att underlätta talet. I avhandlingen diskuteras möjligheten att dessa rörelser och den förhöjda muskelspänningen kan ses som en typ av dystoni, med direkt koppling till den neurologiska orsaken till stamningen.3 Termen dystoni betecknar motoriska symtom som kännetecknas av ofrivilliga muskelsammandragningar, ofta med spridning till näraliggande muskler.

Dystoni kan drabba alla delar av kroppen, är ofta begränsad till starkt automatiserade sekventiella rörelser (t.ex. att skriva eller spela ett instrument), blir ofta värre av stress, och orsakas troligen av olika typer av störningar i basala ganglierna.

Tillfällig barnstamning. Stamning uppvisar ett mönster där de flesta fall börjar tidigt i barndomen, följt av att en stor andel slutar stamma redan som barn. Tillgängliga data tyder på att orsaksfaktorerna bakom stamning är starkast och vanligast förekommande vid åldern 2,5 till 3 år. Därefter minskar styrkan av dessa faktorer i de flesta fall under förskoleåldern. I artikel II argumenteras för att detta mönster framför allt avspeglar en naturlig topp i antalet dopaminreceptorer typ D2 i basala ganglierna vid 2 till 3 års ålder.

1. Experimentella studier

Laboratorieutrustning byggdes upp för projektet. Sammanlagt 35 stammande vuxna och 40 kontrollpersoner utan stamning deltog i de olika testen (dock inte alla i alla test). Tre rapporter av de experimentella studierna ingår i denna avhandling, och två kommer att rapporteras senare (analys av talsymtom och ett test av inflytande av hörseln på talet).

F.1. Artikel III: Koppar och stamning. Det har tidigare rapporterats att stammande män skulle ha lägre nivå av koppar i blodet än normalt, och att svårighetsgraden av stamning skulle ha ett omvänt samband med nivån av koppar. Vidare är det känt att sällsynta störningar av kopparomsättningen kan ge störd funktion hos basala ganglierna, med dystoni. Det har också visats att koppar kan påverka viktiga signalsubstanser i basala ganglierna. Mot denna bakgrund undersöktes nivån av koppar och kopparbindande protein hos de stammande och kontrollpersonerna, och nivån av "fritt" koppar beräknades. Dock visade resultatet ingen skillnad mellan grupperna och inget samband mellan lågt koppar och svårare stamning. Denna studie gav alltså inte stöd för den tidigare rapporten om samband mellan lågt koppar i blodet och stamning.

3 Att stamning kan ses som en form av dystoni har föreslagits tidigare, av G. Kiziltan och M. A. Akalin (1996) och av

  1. Victor och A. H. Ropper (2001).

UTDRAG UR AVHANDLING "ON THE CAUSAL MECHANISMS OF STUTTERING", PER ALM 7

F.2. Artikel IV: Stamning och förmågan att undertrycka ljud

Hjärnans automatiska förmåga att undertrycka bearbetning av vissa störande ljud kan mätas med en metod som kallas "startle prepulse inhibition". Metoden innebär att en blinkreflex framkallas, som en reaktion på ett starkt och plötsligt brusljud, och styrkan av blinkningen mäts.

Om det starka ljudet föregås av ett svagt ljud, med ca 0,1 sekunder, så undertrycks normalt blinkreflexen. Detta kan tolkas som ett uttryck för en filterfunktion hos hjärnan, så att hjärnan fokuserar på det första ljudet och därför undertrycker bearbetningen av följande ljud. Det har visats att denna filterfunktion är försämrad vid vissa störningar som påverkar basala ganglierna. Om stamning har samband med en störning hos basala ganglierna kanske även stammande uppvisar en sådan minskad filterfunktion.

En annan möjlighet som vi ville undersöka var om denna filterfunktion kunde ha samband med effekten av förändrad hörselåterkoppling att minska stamning. Så vitt vi vet har "startle prepulse inhibition" inte tidigare testats på stammande.

Den stammande gruppen jämfördes med en grupp kontrollpersoner utan stamning. De två grupperna visade mycket lika resultat och det fanns inget samband mellan graden av filterfunktion och effekten av förändrad hörselåterkoppling på stamning. Slutsatsen blev att denna förmåga att undertrycka ljud inte har samband med stamning.

F.3. Artikel V: Neuromuskulär reaktivitet, temperament och biologi ska faktorer

Artikel V är en omfattande rapport av ett flertal variabler, men med fokus på hypotesen att stamning kan ha samband med ökad "neuromuskulär reaktivitet", d.v.s. en tendens till starkare nervsignaler och kraftigare muskelsammandragningar än normalt. En sådan tendens har ibland satts i samband med ett allmänt känsligt temperampent och tendens till oro. I studien mättes neuromuskulär reaktivitet som styrkan av blinkreflexen då man utsätts för ett starkt plötsligt brusljud (på engelska: "startle reflex"). Denna blinkreflex har även setts som en indikation på ökad nivå av ängslighet och oro.

F.3.1. Översikt av tidigare rapporter

Reaktivitet och oro. En tidigare studie (B. Guitar, 2003) rapporterade i genomsnitt 81% starkare blinkreflex hos de stammande jämfört med kontrollgruppen, och att detta drag hade samband med ett "nervöst" temperament. Även andra studier har rapporterat förhöjda tendenser till oro hos stammande vuxna. Dock pekar en granskning av litteraturen på att denna förhöjda nivå av oro är begränsad till sociala talsituationer, och framför allt är en effekt av själva talproblemet - alltså inte ett grundläggande personlighetsdrag.

Temperament hos stammande barn. Studier av temperament hos stammande barn har gett blandade och motstridiga resultat. En möjlig tolkning av tillgängliga data är att temperamentet hos stammande barn kan beskrivas som en skala med två poler: (1) Barn som är välanpassade, har god koncentrationsförmåga, och väl utvecklad språklig förmåga - ibland ovanligt tidig språkutveckling. (2) Barn med drag av up märksamhetproblem och/eller hyperaktivitet (s.k.  ADHD), med t.ex. impulsivitet, inlärningsproblem, och försenad motorisk utveckling.

F.3.2. Resultat

Reaktivitet och oro. Till skillnad mot den tidigare studien av blinkreflex och stamning visade denna studie ingen statistiskt signifikant skillnad mellan stammande vuxna och kontrollgruppen (i genomsnitt ca 20 % starkare blinkreflex hos den stammande gruppen, men med stor överlappning). Liksom flera tidigare studier visade ett frågeformulär en högre grad av oro i den stammande gruppen. Som diskuterats här ovan kan detta resultat vara en sekundär effekt av talproblemet.

UTDRAG UR AVHANDLING "ON THE CAUSAL MECHANISMS OF STUTTERING", PER ALM 8

Ett intressant resultat var att styrkan hos blinkreflexen visade ett svagt omvänt samband med graden av oro i den stammande gruppen. Detta tyder på att styrkan av blinkreflexen inte är användbar som mått på ett oroligt temperament. Vidare visade blinkreflexens styrka bara ett mycket svagt samband med stamningens svårighetsgrad. Sammanfattningsvis ger denna studie inte stöd för att förhöjd neuromuskulär reaktivitet skulle vara ett typiskt drag hos stammande personer, även om ett svagt samband kan finnas.

Kalcium i relation till blinkreflexens styrka. Studien visade att stark blinkreflex hade samband med låg nivå av kalcium i blodet, både hos de stammande och hos kontrollgruppen. Detta är inte förvånande, eftersom det är väl känt att nervsystemets retbarhet ökar när nivån av kalcium sjunker, med ökad risk för kramper. Totalt sett kunde skillnader i kalciumnivå förklara ungefär 28% av skillnaderna i blinkreflexens styrka i denna studie.

Kalcium i relation till oro och stamning. Det är känt att låga nivåer av kalcium kan ge ökad tendens till oro och ångest. Den stammande gruppen hade något lägre genomsnittlig nivå av kalcium än kontrollgruppen, med ett svagt samband mellan lågt kalcium och svårare stamning. Det är möjligt att låga nivåer av kalcium i blodet kan förvärra stamning. Dessa resultat behöver dock bekräftas av fortsatta studier.

Drag av ADHD i barndomen. Med utgångspunkt från ett frågeformulär uppskattades graden av drag av ADHD under barndomen (d.v.s. uppmärksamhetsproblem, hyperaktivitet, etc.). Den stammande gruppen visade i genomsnitt tydligt högre nivå av drag av ADHD under barndomen jämfört med kontrollgruppen, men i de flesta fall inte tillräckligt för att ge diagnosen ADHD. De stammande deltagarna var ganska jämt fördelade på denna skala, från avsaknad av drag av ADHD till tydliga ADHD-drag. Det mest typiska draget hos stammande deltagare med drag av ADHD under barndomen var uppmärksamhetsproblem och "dagdrömmande".

Drag av ADHD i barndomen i relation till ärftlighet och neurologiska skador. Ett intressant mönster visas om den stammande gruppen delas i två halvor, med starka respektive svaga drag av ADHD. I gruppen med relativt starka drag av ADHD rapporterade de flesta deltagare indikationer på möjliga neurologiska skador före stamningen började, men färre rapporterade stammande släktingar. Den vanligaste rapporterade incidenten var skallskada (typ hjärnskakning, ledande till sjukhusvård eller medvetslöshet), förlossningskomplikationer, eller för tidig födsel. Detta är i linje med publicerade studier som funnit ökad risk för ADHD efter denna typ av händelser.

Tvärtom rapporterade de flesta personerna i gruppen med svaga drag av ADHD minst en stammande släktning, men få rapporterade indikationer om neurologisk skada före det att stamningen började. Neurologiska skador och drag av ADHD kan även ha samband med förhöjda nivåer av oro och ångest. Resultatet av denna studie visade en svag tendens till högre nivå av oro hos deltagare med drag av ADHD.

Sammanfattningsvis pekar resultatet på att fall med ärftligt betingad bestående stamning vanligen inte uppvisar drag av ADHD under barndomen. Däremot tenderar fall av stamning till följd av neurologiska skador att uppvisa förhöjda ADHD-drag, särskilt uppmärksamhetsproblem, dock i de flesta fall inte i tillräcklig omfattning för att ge diagnosen ADHD.

F.3.3. Diskussion

Neurologiska skador och basala ganglierna. Skallskador och förlossningskomplikationer kan öka risken för stamning. Det är möjligt att dessa skador framför allt är kopplade till basala ganglierna. När det gäller hjärnskakning verkar den centrala mekanismen som orsakar medvetslöshet vara en rotationskraft med centrum i den övre delen av hjärnstammen. Detta kan resultera i diffusa skador hos nervbanorna i denna region, som inkluderar basala gangliernas Utdrag ur avhandling "On the Causal Mechanisms of Stuttering", Per Alm 9 banor och dopaminsystemet. När det gäller förlossningskomplikationer och för tidig födsel kan basala ganglierna vara särskilt sårbara, med risk för diffus förlust av nervceller och förändringar hos signalsubstanssystemen.

Genetik och stamning. Publicerade data tyder på att flera olika gener kan bidra till ökad risk för stamning. Det är tänkbart att de flesta av dessa gener inte är specifikt kopplade till stamning, utan istället är varianter inom den normala genetiska variationen. Detta innebär att genetiskt betingad stamning kan uppstå även utan stammande släktingar, om vissa gener råkar sammanfalla hos en viss individ. I artikel V argumenteras för att ett möjligt genetiskt drag bakom stamning är en hög nivå av dopaminreceptorer typ D2 i den motoriska delen av basala ganglierna.