Nyhetsgranskning Nr 69

 

Lars G Burman, leg.läk, med dr, docent, laborator emeritus, har översatt och summerat nedanstående artikel. Denna har av expertis ansetts ha hög kvalitet och så stort värde, att den lagts ut gratis i sin helhet i Pubmed, som vanligen endast visar Abstracts, sammanfattningar. Artikel har 69 referenser, d v s andra artiklar som författarna åberopar som stöd för sina påståenden och antaganden. Dessa 69 finns av arbetsskäl inte med här. Läsaren hänvisas till Pubmed, sök på författarnas efternamn och publiceringsåret (perez, stoeckle 2016), rubrik + författarna kommer upp, klicka på dem kommer Abstract + i detta fall möjlighet, box att klicka på för att få hela artikeln, PDF är lämpligt format att printa ut. V b använd t ex Google översättningsprogram.

Författarna har gått igenom all tillgänglig litteratur samt konsulterat experter inom olika områden relevanta för stamning.  Frånsett en studie från 2015 och ett par från vardera 2014 och 2013 är de flesta referenserna av äldre datum. En publicerad artikel, från manuskript, granskning, omarbetningar, tryckning har tyvärr 1 – 2 års startsträcka. Nyhetsgranskning har tagit upp kompletterande studier nedan. De flesta rekommendationerna är baserade på studier, som är tämligen små eller av medelmåttig kvalitet, ibland på konsensus, expertisens åsikt baserad på erfarenhet. Nyhetsgranskning har dock redan presenterat en nyare större jämförande behandlingsstudie, se nedan.

STAMNINGSFORSKNING - EN UPPDATERING:STAMNINGENS EPIDEMIOLOGI, GENETIK, SJUKDOMSMEKANISMER, DIAGNOS OCH TERAPI

Hector R. Perez, James H. Stoeckle Canadian Family Physician 2016;62: 479-84 (juni 2016, volym 62, sid 479-484).

SAMMANFATTNING Stamning kan uppträda hos 5 – 10 % av befolkningen och med högst förekomst hos barn. Bakgrunden anses vara ff a genetisk, berör hjärnans anatomi och funktion och påverkar personens språkuppfattning. Det är troligt att ett stört samspel mellan många hjärnfunktioner samverkar med stamning som följd. Det talar för att bästa terapi inte kommer att vara en viss specifik behandlingsmetod eller molekyl utan snarare en kombination av terapier. Tidig behandling är viktigt för bästa resultat men i ca 1 % av fallen blir problemet livslångt och kan få negativ effekt på hur man mår och på ens framgång i arbetslivet. Läkemedel samt tekniska och psykologiska behandlingar har prövats men hittills utan definitiv framgång. Talträning under ledning av kunnig logoped och med antingen indirekt (passiv) multibehandling eller det mer aktiva Lidcombe Programmet utgör grunden vid behandling av stamning.

INLEDNING Stamning är en vanlig form av talfel, som kan förekomma i alla åldrar och stör talets normala flyt och mönster. Huvudorsaker anses vara medfödda avvikelser i hjärnans anatomi och funktion. Andel stammare i befolkningen varierar beroende på ålder och vilken definition på stamning som använts. Vanligen anges att ca 5 % stammar någon gång under livet, men nyare studier anger ca 10 % med högst förekomst hos barn. Upp till 90 % av barn som stammar kan bli av med problemet spontant före tidiga tonåren, enligt konsensus (referens till studie saknas). Av etiska skäl kan man inte avstå från terapi för, bara för att studera stamningens naturalförlopp. Men 90 % tycks högt, då både direkt och indirekt terapi (se nedan) ger en förbättring hos stammande förskolebarn, som planar ut vid ca 80 % efter 18 månaders behandling (min anm.). Andel vuxna som har bestående stamning trots behandling anges vara ca 1 %. En speciell grupp stammande har emotionella trauman eller hjärnskada som orsak, men % förekomst av dessa fall är osäker. Manligt kön medför 4 ggr större risk än kvinnligt kön. Risken för bestående stamning är ökad vid sen start av terapi, vid sen start av stamning, om den pågått länge, om problemet finns i släkten samt om personen har nedsatt språklig och/eller allmän utveckling.

Tidig upptäckt och diagnos är viktigt eftersom tidig terapi ger bäst resultat. Barnläkare, allmänläkare eller BVC blir ofta den första kontakten. Läkare och talpedagoger är viktiga för att påvisa och behandla stamning, inklusive dess psykologiska konsekvenser.

HUVUDBUDSKAP: SJUKDOMSMEKANISMER Man har undersökt kognitiva, neurologiska och muskulära mekanismer men resultaten har varit osäkra. Ett genomgående fynd är att stammare har avvikande uppfattning av ljud (artikel från 2004). I www.stamning.n.nu Nyhetsgranskning Nr 57 årgång 2016 refererades en studie från 2013 som visade att hjärnan hos förskolebarn som stammar, reagerade starkare jämfört med icke stammande barn på fel ord eller grammatikaliska fel (mätt med EEG, elektroencefalogram) när de lyssnade på en manipulerad video med pingvinen Pingo. Stammande barn tycks alltså ha en något avvikande ord- och språkuppfattning. Denna rubbning finns latent även när personen är tyst, men kunde påvisas vid lyssning. Man angav också att barn som stammar har ett förenklat och förminskat ordförråd, men detta kan vara både en orsaksfaktor och en följd av att man stammar.

Avbildning av hjärnan har visat att vissa centra är avvikande hos barn som stammar och att skillnaden jämfört med icke stammande ökar hos personer med bestående stamning. Dessa har också avvikande EEG mönster, men det är oklart om fynden är en bidragande faktor till, eller en följd av, stamning. Ett kemiskt signalsystem i hjärnan, dopaminsystemet, är aktiverat hos patienter med Parkinsons sjukdom, där stamning kan vara ett av symtomen. Molekyler som dämpar detta system dämpar också patienternas stamning. Hos stammare har man med kemiska metoder observerat tecken till ökad aktivitet i dopaminsystemet. En framtida väg mot specifika läkemedel mot stamning? ( Min anm). GENETIK Sedan 1930-talet har man noterat att stamning kan gå i släkten och en sammanställning av 28 studier visar att 30 – 60 % av stammare har problemet i släkten mot 10 % hos icke stammande. Utfallet av behandling (bra, mindre bra) är också släktdrag. Dessutom har kön betydelse (ovan). Man har funnit 9 gener som avviker hos stammande, men dessa geners funktioner är av så olika slag, att de går inte att knyta ihop till en molekylär modell eller mekanism för stamning. Det tyder på att många fler gener är inblandade, kanske i ett större system av rubbningar.

DIAGNOS Table 1 i Pubmed artikeln sammanfattar 1. Normal    2. Mild     3. Måttlig – svår stamning, ur olika perspektiv: a. Vad man kan observera (höra, se) beträffande personens tal. b. Beträffande andra aspekter på /delar av/ personens uppträdande. c. När problematiken är mest påtaglig. d. Barnets egen reaktion e. När man bör agera, kontakta expertis. Lämpliga åtgärder. Ff a hänvisas vi till www.stutteringhelp.org Tabellen är för kompakt och komplex för att kunna återges här, inte minst ljudexemplen skrivna på engelska. Gå till Pubmed artikel, Table 1.

Sämre flyt i talet, som försvinner självt, kan vara normalt under språkutvecklingen mellan 18 mån och 7 år. Även upprörda eller pressade 3-åringar kan upprepa början på en mening, ett övergående beteende. Dessa avvikelser brukar barnet självt inte bry sig om.

Barn med äkta stamning indelas efter svårighetsgrad (Tabell 1), även om det i milda fall kan vara svårt att skilja mellan naturlig och äkta stamning. Andra avvikande beteenden som blinkningar och muskelspänningar i ansiktet indikerar äkta stamning. Hos äldre barn med svårare stamning märks denna i fler situationer, kan innebära blockeringar på 1 sek eller mer och/eller stark frustration hos barnet med risk för att barnet blir rädd för att tala, psykosociala problem o s v. Däremot är detta inte kopplat till svårigheter med inlärning eller med olämpligt uppförande eller uppträdande. Barn med svår stamning löper större risk att denna kommer att bestå i vuxen ålder. Vuxna som stammar hade ”flytproblem” redan som barn, upprepningar, förlängningar, blockering/tystnad (Tabell 1), som kan vara handikappande.  Tekniker som att byta till enklare ord kan vara djupt rotade. Graden av frustration av sitt problem kan variera kraftigt mellan vuxna stammande.

PSYKOSOCIALA PROBLEM Stamning hos barn visar inget samband med social ”ängslighet”, som heller inte anses vara en orsaksfaktor i sig, www.stamning.n.nu, Nyhetsbrev Nr 63 årgång 2016. Men med ökande ålder ökar sambandet mellan stamning och social fobi. I en studie av ungdomar i en känslig ålder, 12 – 17 år, som stammade fick 38 % en psykiatrisk diagnos enligt amerikanska diagnoskriterier, vanligen ångest. 15 - 17 åringar var mer utsatta än 12 – 14 åringar. Hos stammande vuxna är risken för psykisk labilitet eller nedstämdhet (mood disorders) fördubblad och 3-faldigt ökad för personlighetsstörning (personality disorders). Stamning hos vuxna har också visat sig ha samband med problem med studier eller jobbet, med att få kvalificerad vård och att få verklig närkontakt med sin läkare. Ca 70 % av intervjuade ansåg att deras stamning var negativ för att få jobb, för arbetsförmågan och för chansen att bli befordrad. Stamning (inkl. dess grundorsaker. . .) är också kopplat till minskad chans till fullföljda examina på högsta akademiska nivå.

BEHANDLING Farmakologisk. Antidepressiva medel av olika typer har hittills inte minskat stamning, även om studierna varit små. Trots sambandet stamning - ångest har ångestdämpande läkemedel prövats bara i små studier och med osäkert resultat. Risken för tillvänjning och beroende avskräcker troligen. Medel mot kraftigare psykisk sjukdom, antipsykotika, är inte beroendeframkallande. De har prövats i låga doser, men effekten på stamning har varit marginell i korttidsstudier jämfört med risken för biverkningar, som viktuppgång.

Icke farmakologisk. Man har prövat akupunktur, ”elektrisk läppmuskel avslappning” och ”ljud/hörsel - återkoppling” men sammantaget utan effekt på stamning.

Stamningsterapi. Denna utförd av kunniga talpedagoger är fortfarande No1 och skiljer sig för barn respektive vuxna. Det är konsensus om att behandla barn tidigt, men terapierna har växlat mellan indirekt (passiv) multibehandling och direkt terapi (aktivt ingripande, Lidcombe Programmet), men utan att konsensus om bästa metod uppnåtts. I USA dominerar multibehandling (tidig start, identifiera och undvika stressfaktorer redan i förskolan).  Lidcombe Programmet försöker att aktivt påverka barnets stamning genom att föräldrar ger beröm när svåra ord avklarats och påpekar ord som inte gick bra. Perez och Stoeckle har inte hunnit få med en relativt stor, välgjord studie över 18 månader, där effekten av indirekt multibehandling resp Lidcombe jämfördes. Upplägget var enligt dagens krav, en s k RCT (se nedan). Studien refererades däremot i www.stamning.n.nu, Nyhetsgranskning Nr 60 årgång 2016. Resultaten visade en lite snabbare effekt av den direkta metoden under de 3 första månaderna, men senare blev sluteffekterna lika för den direkta resp. indirekta metoden. Vad som hände efter 18 månaders behandling kommer kanske i en ny rapport?

Man har sedan 10 år börjat pröva kognitiv beteendeterapi (KBT) och en variant av denna (active commitment therapy, ACT) resp. ”långsamt tal”, för att minska social ängslan eller ångest och psykisk stress hos stammande. KBT och ACT diskuterades i www.stamning.n.nu, Nyhetsgranskning Nr 55 årgång 2015. Hollins programmet från Virginia USA, som refererades i www.stamning.n.nu, Nyhetsgranskning Nr 61 årgång 2016, kombinerar dessa psykologiska metoder som komplement till talträning.

Perez och Stoeckle, författare till denna översikt, menar att erfarenheterna av dessa psykologiska metoder är ännu begränsade. Dock pekar man på en RCT (se nedan) från 2008 där KBT hade gynnsam effekt på social fobi hos vuxna stammande (ref 69). www.stamning.n.nu, Nyhetsgranskning Nr 61 årgång 2016 om Hollins, som alltså är något mer uppdaterad, har samma uppfattning, d v s att värdet av nyare psykologiska metoder behöver studeras mer. Hollins blir dessutom relativt kostsam för patienten med resa, uppehälle och kursavgift. Man anger inga resultat, bara personers ”vittnesmål”.  Problemet är att man saknar en kontrollgrupp, stammande som inskrivs i programmet men som får en etablerad terapi, som Hollins metod kan jämföras med. De följer dessutom upp patienterna under 5 års tid med telefonsamtal varje vecka eller månad. Detta kan vara terapi snarare än uppföljning (Stigs och min anm).  

En kontrollgrupp är grundläggande för den gällande utvärderingsmetoden för terapier, the Randomized Clinical Trial, RCT. Varje deltagare lottas (randomizeras, ”slumpas”) till endera av de två behandlingsgrupperna, för att dessa skall få likartad sammansättning beträffande kön, ålder, duration och grad av stamning, social situation etc. Grupperna blir två jämförbara patientmaterial som får varsin terapi. En korrekt RCT av tillräcklig storlek kostar många miljoner kr att genomföra. Hollins Institutet drivs affärsmässigt och vill knappast lägga stora pengar på att jämföra sig med någon av de två accepterade och jämbördiga terapierna (se ovan) och dessutom riskera, att man inte visar sig ha bättre resultat (min anm.).

Table 2 tycker jag är dålig, tillför inte något, snarare förvirrande. Se hellre artikeln.

SLUTSATS Tidig talträning under ledning av kunnig logoped, med antingen indirekt (passiv) multibehandling eller det mer aktiva Lidcombe Programmet, utgör fortfarande grunden vid behandling av stamning.

/Lars G Burman

STIGS KOMMENTAR Artikeln talar för sig själv. Lars G Burmans gedigna genomgång av dagsläget för relevant forskning inom stamningens område imponerar. Dessa kunskaper kan komma att stå sig under de närmaste åren, även om vi alltid hoppas på nya forskningsgenombrott.

ARTIKELN FÅR REFERERAS vid uppgift av källa: Stamning Innovativt Talsteg - www.stamning.n.nu, Nyhetsgranskning nr 69 årgång 2016.

_____________________________________________________________

 

INNOVATIV STAMNINGS INTERNATIONELLA KUNSKAPSBANK OM STAMNING

_____________________________________________________________

StigLind©Talsteg – Med verktygslådan i bagaget är det lättare att ta näste steg.

Manual/Instruktion: Använd inte tekniker efter inlärning och skrota den helt efter en tid, vilket innebär att det är fördel med många tekniker. Om du av någon anledning tar till en av dina ”oanvändbara tekniker” i en talsituation är det helt OK.

____________________________________________________________

StigLind©Talsteg – Ju flera moderna tekniker du har i din verktygslåda, ju bättre kan du hantera din stamning. Jag anser att en modern teknik är ett komplement till annan behandling. Klassiska tekniker bör däremot undvikas. Läs gärna mina Nyhetsbrev för mer information.

 

DE SEX TALSTEGEN:

STAMMA PÅ och ÖPPEN STAMNING  ----  E F T E R  T E R A P I  ----  STAMMA BRA och STAMMA BÄTTRE, i vissa fall: TALA BRA och TALA BÄTTRE.

 

Du kan också hoppa över flera steg om du använder dig av tekniker av typen: ”Stutter Free Speech”. Av namnet framgår att det handlar om en typ av ”stamningsfritt tal”. En fördel med det är att man i talögonblicket manipulerar talet utan att den tilltalade märker det. Logoped Åke Byström, som förestår TALAkademin säger: ”Bra är att träna och praktisera med ett litet steg i taget, när du hållit på i fyra år kan du förmodligen vara nöjd.” Vad han exakt menar vet jag inte, men han vill nog lyfta fram att det tar längre tid än vad man tror.

____________________________________________________________

 

HJÄLP TILL MED ATT SÖKA REDA PÅ RELEVANT FORSKNING. Det du hittar publicerar och katalogiserar jag. Målet är i alla fall svindlande.

 

God Jul och Gott Nytt År

 

Stockholm 2016-12-01

Stig Lind, författare, stamningsskribent

© Stig Lind