NYHETSGRANSKNING NR 62

- StigLind©Talsteg

Lars G Burman: Här följer en summering av en tung artikel på 302 sidor som försöker täcka resultaten av all internationell forskning rörande stamning publicerad 1990 – 2014. Den ger en bra bild av var vi står i dag och har förslag till hur utvecklingen kan drivas vidare, kunskapsluckor som behöver åtgärdas mm. Den är gratis tillgänglig i Pubmed för den specialintresserade. När man tagit fram Abstract klickar man på vilken som av de två Free Text rutorna. Den som har gott om tid, toner, pappersark och bra printer kan sedan printa ut allt. Ett alternativ är att börja med registret, klicka bara på de avsnitt som intresserar mest och läsa dem på skärmen.

ICKE-FARMAKOLOGISKA BEHANDLINGAR FÖR STAMNING HOS BARN OCH VUXNA:

En systematisk genomgång och utvärdering av klinisk effektivitet, och prospekterings hinder för framgångsrika resultat.

Non-pharmacological treatments for stuttering in children and adults: a systematic review and evaluation of clinical effectiveness, and exploration of barriers to successful outcomes.

Förf: Baxter S m fl, Sheffields Universitet, England Tidskrift: Health Technol Assess, Januari 2016, vol 20, sid 1-302.

Bakgrund

Behandling av stamning har utvecklats sedan 1950-talet och antalet metoder har stadigt ökat. De flesta metoder som utvärderats har haft stamningsfrekvens som måttstock. För alla involverade har det stora problemet blivit att få grepp om vilken eller vilka metoder som ger bäst resultat. Ett problem för forskarna är att förstå varför metoder ger olika resultat, även mellan individer.

Målsättning

Att hitta all tillgänglig information om behandlingars effektivitet på olika åldersgrupper av stammande, men även dessas/familjens och terapeuternas åsikter om metoderna. Dessutom att försöka hitta ”barriärer”, vad som gör att behandling går mindre bra.

Metod

Man genomsökte 11 databaser mm, ”allt” 1990-2014, och fokuserade främst på 111 studier som mätte klinisk effekt och 25 som hade viss kvantitativ information. Ett problem var att 2/3 av studierna försvagades av att mänskliga faktorn kom in i någon del av processen (urval av försökspersoner, genomförandet, utvärdering mm), risk för s k ”bias” , bedömningar, tyckande, partiskhet, ”tro”.

Resultat

Alla studier fann att de flesta av patienterna blev bättre och även en viss tid efter terapin. Patienterna svarade olika bra och ingen terapi hade god effekt på alla. Forskarna har ingen säker metod att säga vilka som kommer att bli bra utan terapi, resp aldrig kommer att bli det trots terapi och behöver fortsatt behandling. Författarna var förvånade över att men inte hittade dos-effekter, ju mer behandling desto bättre effekt. En dos-effekt indikerar att det är behandlingen och inte något annat i livsförigen, som ger effekten! Kanske många behandlingar når en effektplatå hos patienten och terapin då kan minska?

Studierna är för heterogena för att man skall säkert kunna jämföra, rangordna deras effekt, utse ”den bästa”. Framför allt saknas s k jämförande studier där patienter lottats till 2 olika terapier (randomized clinical trials, RCT), i dag standard metod i alla kliniska jämförande studier av behandlingar. Därmed kunde man heller inte göra ”metaanalyser”, d v s lägga exakt lika utförda RCTs till varandra och på så sätt få större patientmaterial och därmed starkare data. Den som rapporterades I NYHETSGRANSKNING Nr 60 (15 mars 2016, RESTART-DCM STUDIEN) var den första RCT rörande stamning. Den var den första som också jämförde kostnader, så att kostnad-nytta (cost effectiveness) kunde beräknas för två behandlingsmetoder. Kostnad per effekt var lika för Lidcombe och DCM.

Man saknar den perfekta metoden att utvärdera behandlingseffekt. Den matematiskt mätbara, % stammade stavelser, ger exakta data, men vad säger dessa om hur personen fungerar i dagliga livet? Nästan inga studier hade heller försökt mäta negativa effekter av terapin. Kvantitativa studier av olika behandlares egna resultat hittades inte.

Summering Fram till nu har forskingen rörande stamningsterapi varit av låg kvalitet (min jämförelse med andra medicinska områden). Erfarenhet väger kanske lika tungt? Författarnas rekommendationer:

1. Fler jämförande stora RCTs som jämför olika terapier behövs.
2. Varje RCT är tyvärr kostsam, särskilt om den är stor och av hög kvalitet. Genomförandet måst vara strikt. För säkrare resultat måste ”bias” möjligheter täppas till. Därvid behövs mer finslipning av metoder, tränade undersökare, rutinerade utvärderare av resultaten. Här finns mycket att lära från andra medicinska områden, där RCT länge varit standard för klinisk utvärdering av behandlingar.
3. Vi behöver mer kunskap om hur och varför olika metoder fungerar, vari består skillnaderna mellan metoder, förklaring till deras olika effekt, generellt och på olika individer. Gå på djupet med enskilda deltagare, ”gräva” i deras erfarenheter och åsikter.
4. Metoderna att mäta resultat av behandlingar behöver fördjupas. De metoder som dominerar hittills fokuserar oftast på själva stamningsbeteendet, men metoder att mäta patientens egen upplevelse, tillfredsställelse, är viktigast. Här behövs metodutveckling och nytt tänkande. Vi behöver också jämförelser mellan utfallet av olika mätmetoder.
5. Ett problem är att hitta patienter till studierna. Man rekryterar vanligen dem man kan få, vilket gör att den grupp man startar med oftast är heterogen. Hur kan man lösa denna fråga, att få resurser till stora studier, att sedan kunna dela in deltagarna i olika grupper, för att se hur behandlingen fungerar för olika typer av patienter. Att komma fram till vilken behandling som passar bäst för vilken typ av patient eller stamningsproblem.
6. Hur bör patienter bäst gruppindelas, förutom efter ålder?
7. Man saknade information från långtidsstudier av barn och ungdom. Hur hantera problemet att långt senare få deras egen bedömning av terapin, att få den pålitlig trots allt ”vatten som runnit under broarna”?
8. Många studier betonade vikten av patientorienterad, skräddarsydd terapi. Men problemet är att detta tänkande går stick i stäv med dagens RCT tänkande. Hur kan man mäta och jämföra effekten av klientorienterade, skräddarsydda terapier? Min uppfattning är, att metoder utvärderade med RCTs måste vara grunden, till vilken extra terapiinslag kan prövas.
9. Man fann bara en studie som fokuserade på ”cluttering”. En term som jag inte kan förklara (se Google), men en talvariant som sägs vara klart skild från ”stuttering” (US), ”stamming” (UK), stamning på svenska. Författarna menar att cluttering är ett underutvecklat område.
10. Det råder brist på s k Expert Opinions, dokument från möten mellan erkända auktoriteter på stamning, som diskuterat sig fram till ett antal enligt deras samstämmiga mening, grundbultar vid behandling av stamning.

MINA KOMMENTARER

1. Stamning är ett svårt område att studera. Det är möjligt att vi har ett spektrum av stamningsproblem av olika art.
2. Enligt ny forskning hänger stamning ihop med ett medfött generellt språkproblem, för ord, satsbyggnad etc, litet ordförråd. EEG visar att Stammarnas hjärnor reagerar häftigare än normalpersoners, när vederbörande lyssnar på tal med fel ord eller satsbyggnad. Se Nyhetsgranskning januari 2016.
3. Stamningsforskning är eftersatt. RCTs har använts i decennier, 100 000 - tals har genomförts på andra områden. Först 2015 publicerades den första jämförande RCTn om två stamningsterapier. Se Nyhetsgranskning 15 mars 2016. Här spelar kostnader en stor roll. Läkemedelsföretag kan spendera belopp på 100 milj kr och mycket mer för en RCT. Fantasibelopp för stamningsforskare. Kanske det nya ”crowd funding” på nätet kan generera pengar till de bästa stamningsforskarna, d v s patienter, anhöriga, mecenater etc donerar pengar efter förmåga.
4. Epigenetik är en nyare vetenskap, som studerar miljöns effekt på våra gener. De kan inte ändras, men bromsas eller gasas via miljöpåverkan. Kan stamning påverkas av det man hör, t ex i familjen, skolan, jobbet? Eller av den stammandes eget tal? Hittills finns inga studier av epigenetik och stamning publicerade. Detta kan bli ett ämne för en annan Nyhetsgranskning.

        /Lars G Burman, Leg.läk, Docent

_____________________________________________________________

INNOVATIV STAMNINGS INTERNATIONELLA KUNSKAPSBANK OM STAMNING _____________________________________________________________

StigLind©Talsteg – Med verktygslådan i bagaget är det lättare att ta näste steg. Manual/Instruktion: Använd inte tekniker efter inlärning och skrota den helt efter en tid, vilket innebär att det är fördel med många tekniker. Om du av någon anledning tar till en av dina ”oanvändbara tekniker” i en talsituation är det helt OK. ____________________________________________________________

StigLind©Talsteg – Ju flera moderna tekniker du har i din verktygslåda, ju bättre kan du hantera din stamning. Jag anser att en modern teknik är ett komplement till annan behandling. Klassiska tekniker bör däremot undvikas. Läs gärna mina Nyhetsbrev för mer information.

DE SEX TALSTEGEN:

STAMMA PÅ och ÖPPEN STAMNING

E F T E R   T E R A P I

STAMMA BRA och STAMMA BÄTTRE, i vissa fall: TALA BRA och TALA BÄTTRE.

Du kan också hoppa över flera steg om du använder dig av tekniker av typen: ”Stutter Free Speech”. Av namnet framgår att det handlar om en typ av ”stamningsfritt tal”. En fördel med det är att man i talögonblicket manipulerar talet utan att den tilltalade märker det. Logoped Åke Byström, som förestår TALAkademin säger: ”Bra är att träna och praktisera med ett litet steg i taget, när du hållit på i fyra år kan du förmodligen vara nöjd.” Vad han exakt menar vet jag inte, men han vill nog lyfta fram att det tar längre tid än vad man tror. _____________________________________________________________

HJÄLP TILL MED ATT SÖKA REDA PÅ RELEVANT FORSKNING. Det du hittar publicerar och katalogiserar jag. Målet är i alla fall svindlande.

Ha det bra!

Costa del Sol, Espana 2016-04-15

MVH Stig Lind, författare, stamningsskribent, beteendevetare.

PS - I och med att jag för tillfället är i Spanien är telefonen viktig för mig i min kommunikation. Än en gång har jag negativa hörselupplevelser med min smartphon. Var försiktig med ljudnivån när du talar med headset, du är mycket nära allt väsentligt i din kropps hörförståelseapparat.

© Stig Lind