Nyhetsgranskning Nr 60

 

LIDKOMBE

StigLind©Talsteg

LIDCOMBE Kommer ursprungligen från Australien och bygger på ett behavioristiskt synsätt, det vänder sig till barn upp till 6 års ålder. Föräldern utför behandlingen under handledning från logoped. Programmet är uppdelat i två steg: Steg 1 har som mål att uppnå flytande tal. Steg 2 har som mål att upprätthålla det flytande talet.

PROGRAMMET

”Lidcombeprogrammet är en behandlingsmetod för förskolebarn som stammar och har som målsättning att barnen ska hitta tillbaka till sitt naturliga flytande tal. Behandlingen bygger på att det är föräldern som är behandlaren under handledning av en logoped. Behandlingen är uppdelat i två steg. Steg 1 har som mål att barnet ska uppnå flytande tal och steg 2 att upprätthålla det flytande talet. Under steg 1 kommer föräldern tillsammans med sitt barn till logopeden en gång per vecka och sedan utför föräldern behandlingen varje dag hemma. Steg 1 pågår tills man uppnått ett flytande tal vilket kan variera från ett par månader upp till ett år. Under steg 2 glesas besöken ut hos logopeden likaså hemträningen. Steg 2 pågår under ca 1 år. Det har gjorts mycket forskning på Lidcombeprogrammet och forskning pågår kontinuerligt. Forskningen har visat att barnen klarar att uppnå flytande tal och att de flesta av barnen även klarar att bibehålla flytet under lång tid.” /Lovisa Femrell

UTVÄRDERING AV LIDCOMBE METODEN

Här är ett sammadrag av en imponerande studie. Amerikanska Hälsovårdsmyndigheten (National Institutes of Health, NIH) anser den vara så viktig, att man köpt copyright på hela rapporten och gjort den gratis tillgänglig i Pubmed för hela världen som Full Text. Om Du vill läsa det hela på engelska, skriv i sökrutan i Pubmed: sonneville-koedoot plos one 2015. Då kommer Abstract (summering) upp. Där finns en blå ruta att klicka på för att få Full Text. När den kommer upp, klicka uppe till VÄ i rutan för PDF så får Du bästa format för Din egen utskrift (17 sidor).

Titel: Direct versus indirect treatment for preschool children who stutter: The RESTART randomized trial. Författare: Caroline de Sonneville – Koedoot m fl. Nijmegen, Holland. Där anges även hennes email adress för specialintresserade, som vill ta kontakt för frågor eller kommentarer. Tidskrift: PLOS ONE, 28 Juli 2015.

Introduktion Efter varje påstående kommer en parentes med siffror, som hänvisar till artiklar i Referenslistan på slutet, varifrån uppgifterna hämtats. Artiklarna kan Du hitta i Pubmed, alltid som Abstract. Se Nyhetsgranskning nr 52.

Ca 5 – 10 % av förskolebarn stammar. Orsaken till stamning är oklar, men ny forskning pekar på att problemets fokus är hjärnan och att en stark genetisk faktor finns. I dag vet man att även miljöfaktorer under livet kan ge små kemiska förändringar som bromsar eller gasar gener, s k epigenetik, och som i viss mån kan ärvas. Det är alltså tänkbart att både arv och stamning i barnets miljö är bidragande faktorer (min anm.). Omvänt, skulle en minimering av stamning i en familj, teoretiskt, på sikt kunna försvaga arvet, d v s tidig aktiv behandling kan tänkas minska problemet på sikt.

Effekten av behandling avtar ju länge barnet har stammat. Efter 15 månaders stammande minskar chansen för 100 % effekt av terapi mot stamning. Den skall alltså startas så tidigt som möjligt och före 6 års åldern.

Det råder en förvånansvärd brist på bra jämförelser av olika behandlings metoder mot stamning.

Sedan 30 år används internationellt den Indirekta Metoden, kallad RESTART-DCM (här kallad IM). Den vill minska press både från omgivningen och barnet självt, genom att man i familjen talar långsammare och ökar takten när stamningen minskar. Målet är frihet från stamning. Den Direkta Metoden, även kallad Lidscombe Programmet (här kallat LP), lanserades för drygt 10 år sedan. LP bygger på att föräldrarna kommenterar barnets tal med beröm, t ex ”det där gick ju jämnt och fint”. Fem ggr mindre ofta påpekar man problem, t ex ”vad var det där ordet som hakade upp sig?” I båda metoderna koncentrerar sig föräldrarna på terapin 10 -15 min/dag (se nedan).

LP har spritts alltmer, genom att den är modernare, känns mer aktiv och kanske är bättre dokumenterad. Vissa länder har därför anammat LP i sin sjukförsäkring, medan man får betala för terapi enligt IM. Författarna menar att man saknat en formell jämförelse av effekterna av IM och LP på stamning. Därför gjordes denna första större utvärdering.

Metoder Deltagare och studieupplägg. Vid 20 specialkliniker studerades totalt 199 noga utvalda förskolebarn (3,0 – 6,3 år, medelåldern för varje terapigrupp anges ej; 69 % pojkar). Deras stamning hade pågått i 6 – 20 månader och 45 % hade stamning i familj/släkt. Barnen hade utvalts av föräldrar och terapeuter för att ha ”mild stamning” enligt speciella graderingsskalor. Dessutom skulle barnen vid upprepade mätningar under 6 månader före studiens start ha haft minst 3 % stammade stavelser i sitt inspelade tal. Man uteslöt barn som bedömdes vara emotionellt eller intellektuellt störda, hade genomgått stamningsterapi tidigare eller om barn och föräldrar ej behärskade holländska språket.

Alla terapeuter var erfarna, förtrogna med både IM och LP. De hade även specialtränats i 3 dagar beträffande LP före projektet. Alla använde samma metodbok (manual) för IM respektive LP. Terapeuternas följsamhet till metoderna kontrollerades.

De utvalda barnen lottades till terapi med LP (99 st) respektive IM (100 st). Intervention (terapier). Föräldrarna hade tränats i att ge rekommenderade terapi för LP respektive IM (se Introduktion). För LP ägnade de sig 100 % åt barnets tal under 10-15 min/dag, för IM 15 min/dag, 5 dag/v. Föräldrar och barn besökte regelbundet terapeuten, i början 1 gång/v, sedan glesare tills stamningen i princip var borta, max upp till 18 månader. Mätmetoder. No 1, primärt mått. Föräldrarna gjorde regelbundna inspelningar av barnets tal. Dessa granskades (% stammade stavelser mättes) 2 ggr av olika specialtränade personer, som var ”blindade”, d v s inte visste om barnet tillhörde LP eller IM gruppen. Mätning gjordes vid start, samt efter 3, 6, 12 och 18 månader. Sekundära mått togs vid samma tidpunkter. Måtten var dels föräldrarnas gradering av barnets stamning enligt en 8-gradig skala, dels terapeutens och barnets egna graderingar. Dessutom bedömdes hur barnet mådde med hjälp av 5 olika psykologiska mätmetoder, samt hur barnet självt upplevde stamningen 

Resultat och Diskussion Stamningens svårighetsgrad påverkade inte utfallet av terapi, men start före 6-18 månader efter stamningens början tenderade att ge bättre resultat än start efter 19-20 månader. Denna observation uppnådde dock inte klar statistisk säkerhet (signifikans).

Efter 18 månader bedömdes 76,5 % av barnen i LP gruppen och 71,4 % i IM gruppen vara helt fria från sin stamning. Differensen var ej statistiskt säker, utan kan bero på slumpen. Andelen stammade stavelser sjönk från drygt 6 % vid start till 1,2 % efter 18 månader i LP gruppen och från drygt 5 % till 1,5 % i IM gruppen (se Figur 2, översta delen, i artikeln). Ej heller här kunde man utesluta att skillnaden mellan metoderna berodde på tillfälligheter. Under de tre första månaderna blev flest barn av med sin stamning. Samtidigt sjönk också % stammade stavelser snabbast och snabbast i LP gruppen, en skillnad mot IM gruppen, som bedömdes vara sann. Alltså hade LP metoden en något snabbare effekt än IM metoden. Mellan 3 och 18 månader skedde en långsammare minskning av antalet stammande och till sist en avplaning av % stammade stavelser (ingen ytterligare effekt, se Figur 2).

De sekundära måtten tenderade att vara gynnsammare för LP jämfört med IM, men skillnaderna var marginella. De kan bero på slump och inte sägas vara statistiskt säkra.

Då jämförelserna mellan LP och IM metoderna generellt lutade åt ”liten fördel för LP” kan data tolkas så, att en liten skillnad hade kunnat säkerställas statistiskt om studien omfattat fler barn. Men eftersom denna studie gjordes synnerligen noggrant och var mycket resurskrävande, lär det dröja innan någon liknande men större studie kommer att genomföras. Å andra sidan vet vi inte om barnens medelålder eller tiden mellan start av stamning och start av behandling var lika i de båda grupperna, eller om 3 dagars extra träning av terapeuterna i LP kan ha gynnat den metoden. Författarna pekar på att längre uppföljningstid är önskvärd och att man har en sådan på gång.

Denna studie visar inte vad LP eller IM ger jämfört med ingen specifik behandling. Man anger att ett par studier funnit att ca 63 % av stammare blev spontant OK efter 3 år, varmed vinsten med terapi då skulle bli 10 % fler symtomfria f d stammare. Jämförelsen är osäker då de studierna gäller olik tidpunkt och land. Omvänt kan denna studie heller inte vara generaliserbar för alla länder.

Eftersom IM och LP bygger på olika principer (spela med, respektive aktivt ingripande) spekulerar författarna, att en kombination av metoderna kan ge bättre resultat. En annan outforskad men sannolikt viktig faktor är samspelet eller relationen mellan terapeut och patient eller mellan förälder och barn.

Slutsatser I dagsläget kan både den klassiska indirekta metoden (IM) och det nyare Lidscombe programmet (LP) rekommenderas vid stamning hos förskolebarn. LP tycks ge snabbare resultat. Snarast möjliga start av terapin är en fördel (se även Introduktion).

/Lars G Burman, Leg läk, Docent.

_____________________________________________________________

 

INNOVATIV STAMNINGS INTERNATIONELLA KUNSKAPSBANK OM STAMNING

 

_____________________________________________________________

 

StigLind©Talsteg – Med verktygslådan i bagaget är det lättare att ta näste steg.

Manual/Instruktion: Använd inte tekniker efter inlärning och skrota den helt efter en tid, vilket innebär att det är fördel med många tekniker. Om du av någon anledning tar till en av dina ”oanvändbara tekniker” i en talsituation är det helt OK.

 

_____________________________________________________________

                                                                                                                             

StigLind©Talsteg – Ju flera tekniker du har i din verktygslåda, ju bättre kan du hantera din stamning. Jag anser att tekniker är ett komplement till annan behandling. Läs gärna mina Nyhetsbrev för mer information.

DE SEX TALSTEGEN:

STAMMA PÅ och ÖPPEN STAMNING ---- E F T E R T E R A P I ---- STAMMA BRA och STAMMA BÄTTRE, i vissa fall: TALA BRA och TALA BÄTTRE.

Du kan också hoppa över flera steg om du använder dig av tekniker av typen: ”Stutter Free Speech”. Av namnet framgår att det handlar om en typ av ”stamningsfritt tal”. En fördel med det är att man i talögonblicket manipulerar med talet utan att den tilltalade märker det. Logoped Åke Byström, som förestår TalAkademin säger: ”Bra är att träna och praktisera med ett litet steg i taget, när du hållit på i fyra år kan du förmodligen vara nöjd.” Vad han exakt menar vet jag inte, men han vill nog lyfta fram att det tar längre tid än vad man tror.

_____________________________________________________________

Terapi för den vuxne stammanden finns, men det både kostar och kostar på, men omhändertagna blir de. America har minst sex stycken intensivterapier. I nästa nummer kan du läsa om en av dem – en som till och med är global.

 

Stockholm 2016-03-13

MVH

Stig Lind, författare, stamningsskribent

© Stig Lind